google_translate facebook fiho popusti clanstvo
Search diabetes news | International Diabetes federation
SLADKORNA BOLEZEN IN NOSEČNOST
Če so zanosile, je nosečnost potekala z zapleti in se le redko končala z zdravim donošenim otrokom.
Danes imamo na razpolago sodobne oblike zdravljenja z inzulinom (predvsem so spremembo prinesli humani inzulini in način aplikacije s »peresniki«), v zadnjem času pa tudi že nekatere nosečnice uporabljajo inzulinsko črpalko.
Tako danes mlade bolnice tudi z več let trajajočo sladkorno boleznijo pogosto nimajo nobenih žilnih zapletov in so ob jemanju inzulina praktično zdrave. Zato pogosto potek nosečnosti ni več tako poln zapletov, kot je to bilo včasih. Tako niso več redke bolnice s sladkorno boleznijo, ki postanejo mamice dveh ali celo treh otrok.
Vendar še vedno pri najtežjih oblikah bolezni moramo včasih priznati poraz in bolnicam nosečnost odsvetovati. To so primeri, ko bi že nosečnost sama lahko zelo poslabšala zdravje ali celo ogrozila življenje bolnice s sladkorno boleznijo, kot je to pri zelo hudi prizadetosti mrežnice ali pri ledvični odpovedi.

Sladkorna bolezen (SB) je kronična bolezen ogljikovih hidratov, pri kateri je zaradi absolutnega ali relativnega pomanjkanja inzulina (hormona, ki ga izločajo posebne celice v trebušni slinavki in ki uravnava presnovo sladkorja) krvni sladkor povišan.
Obstaja več oblik sladkorne bolezni:
· tip 1, od insulina odvisna SB, pri katerem zaradi avtoimunih in genetskih vzrokov odpovejo celice v trebušni slinavki, ki naj bi izločale inzulin. Ta tip bolezni se lahko pojavi že v otroških letih in pomagajo le injekcije inzulina;
· tip 2, od inzulina neodvisna SB, ki se pojavi kasneje, je bolj pogosta pri debelih in jo v lažjih primerih lahko zdravimo samo z dieto, običajno pa s tabletami;
· nosečnostna sladkorna bolezen (gestacijski diabetes), ki je prehodna, lažja oblika sladkorne bolezni, ki jo odkrijemo v nosečnosti in po porodu izgine.
Pri nosečnicah lahko nastopajo vsi trije tipi bolezni.
Največ zapletov in neugodnih izidov nosečnosti lahko pričakujemo pri sladkorni bolezni tipa 1, če so že izražene kakšne posledice SB.
Pri tipu 2 gre za nekoliko starejše nosečnice, v nosečnosti pa skoraj vedno potrebujejo injekcije inzulina, tudi če os pred nosečnostjo prejemale tablete za zdravljenje sladkorne bolezni ali je celo zadostovala le dieta.
Nosečnostno sladkorno bolezen (NSB) v veliki večini primerov zdravimo le z diabetično dieto, včasih pa so potrebni manjši odmerki inzulina (ko je krvni sladkor kljub dieti previsok, ali ko ugotovimo, da plod prekomerno dobiva na teži).




VPLIV SLADKORNE BOLEZNI NA NOSEČNOST

V nosečnosti sladkornih bolnic nastopajo bolj pogosto kot pri zdravih nosečnicah prirojene napake v razvoju ploda. Vzrok je moteno metabolično okolje v najzgodnejšem obdobju razvoja zarodka. Ugotovili so, da je verjetnost pojava napak tem večja, čim višje so bile vrednosti krvnega sladkorja v najzgodnejših tednih nosečnosti (do 12. tedna) in v tednih okrog zanositve. V Sloveniji je bilo pri nosečnicah s sladkorno boleznijo v letih 1992-1998 6.1% otrok s prirojenimi napakami, pri vseh nosečnicah pa 2.8%. najpogostejše prirojene napake so, kakor tudi sicer, srčne napake: pri 4.8% otrok mater s SB, pri drugih v 0.53%.
Novorojenčki sladkornih bolnic imajo bolj pogosto preveliko porodno težo; v naši statistiki omenjenih let jih je bilo pretežkih 28.7%, med zdravimi pa 7%. Novorojenčki mater s težjimi oblikami sladkorne bolezni so včasih lahko tudi zavrti v rasti in je tedaj njihova porodna teža premajhna.
Drugi zapleti pri novorojenčkih, ki pogosteje nastopajo pri nosečnicah s SB, so: porodne poškodbe (najpogosteje zlomi ključnice), prenizek krvni sladkor po rojstvu (hipoglikemija), dihalna stiska (respiratorni distres sindrom, RDS) zaradi nezrelosti pljuč in povišane vrednosti bilirubina v krvi novorojenčka (hiperbilirubinemija).
Pri nosečnicah s sladkorno boleznijo lahko pričakujemo pogostejše pojavljanje nekaterih zapletov, kot so bolezen z zvišanim krvnim tlakom, vnetje sečil ali povečana količina plodovnice.
Tudi delež zapletov pri porodu in operativno dokončanih porodov je pri nosečnicah s SB večji kot pri vseh porodih. Tako smo napravili pri teh nosečnicah carski rez v 43% porodov (sicer v 10%), vakumsko ekstrakcijo pa v 2% primerov.
Zaradi različnih vzrokov se nosečnost pri ženskah s SB pogosteje kot pri drugih konča pred 37. tednom nosečnosti – rodijo se nedonošenčki. V omenjenih letih je pri porodnicah s SB v Sloveniji bilo 21% nedonošenčkov, pri porodnicah brez SB pa 5.6%.


VODENJE NOSEČNOSTI PRI BOLNICAH S SLADKORNO BOLEZNIJO

Nadzor in vodenje nosečnosti pri sladkornih bolnicah skupno izvajata ginekolog in diabetolog, po potrebi pa sodelujejo tudi drugi specialisti. Najboljše rezultate lahko dosežemo le, če imamo dobro uigran tim posebej usposobljenih strokovnjakov. Zato tudi povsod po svetu oskrbo teh nosečnic izvajajo v za to določenih centrih. Center za Slovenijo je v Porodnišnici Ljubljana, kjer imamo tudi najboljši oddelek za intenzivno zdravljenje novorojenčkov v Sloveniji. V Ljubljani vodimo in tu rodi 80% slovenskih nosečnic s SB.
Nosečnice z nosečnostno sladkorno boleznijo, pri katerih pričakujemo manj zapletov, uspešno vodijo ginekologi v sodelovanju z najbližjimi diabetologi v vseh perinatalnih centrih v Sloveniji. V začetku nosečnosti je najbolj pomembno nosečnost čim prej ugotoviti in vzdrževati krvni sladkor čem bližje normalnim vrednostim. Za ugotovitev resničnega trajanja nosečnosti, še posebej pri nerednem ciklusu, moramo dovolj zgodaj opraviti ultrazvočni pregled. Zaradi večjega tveganja za prirojene napake ploda sta pomembna tudi natančna ultra zvočna pregleda ploda v 12. in 20. tednu nosečnosti. Tudi če je nosečnica mlajša od 35 let, svetujemo, da opravi presejalni test za odkrivanje Dawnovega sindroma: ultrazvočno merjenje nuhalne svetline v 12. do 14. tednu nosečnosti. Ultrazvočni pregled plodovega srca (fetalno ehokardiografijo) opravljajo pri nas za to posebej usposobljeni pediatri-kardiologi kmalu po 20. tednu nosečnosti. Merjenje dolžine materničnega vratu z vaginalnim ultrazvočnim pregledom v 23. do 25. tednu nosečnosti nam lahko napove tveganje za prezgodnji porod on je zelo koristno tudi pri nosečnicah s SB.
Pregledi so v začetku nosečnosti pogosti, ker je potrebno zelo natančno uravnavati krvni sladkor, kar je ravno v tem obdobju najtežje. Potreba po inzulinu se v nosečnosti poveča in se s trajanjem nosečnosti stalno povečuje. Preglede opravljamo na 14 dni, v istem dnevu pri diabetologu in pri ginekologu, kar je pomembno zlasti zaradi nosečnic izven Ljubljane. Kadar je krvni sladkor dobro urejen in v nosečnosti ni zapletov, nosečnice naročamo tudi na tri do štiri tedne. To ne velja za zadnjih šest tednov, ko zaradi možnih zapletov in predvsem zaradi nadzora ploda nosečnice kontroliramo vsak teden.
Nosečnice s SB iz oddaljenih krajev v zadnjem času pogosto obravnavamo na Perinatalnem dnevnem centru v Porodnišnici Ljubljana. Tu že dobri dve leti po načelu dnevne klinike obravnavamo nosečnice, ki potrebujejo več preiskav in/ali preglede drugih specialistov, npr. okulist ali anesteziologa.
Pred načrtovanim porodom nosečnice s SB, ki prejemajo tudi dolgo delujoči inzulin, se ugotovi, ali je potreben natančnejši nadzor ploda ali bomo nosečnost dokončali s carskim rezom, sprejmemo na oddelek za patološko nosečnost. V zadnjem času se že v naprej odločamo za carski rez samo v primeru, če ocenimo, da je plod prevelik za vaginalni porod, ali če obstajajo še drugi zapleti, kjer bi porod lahko škodoval materi ali otroku. Carski rez izberemo raje tudi v primerih, ko ocenimo, da se stanje ploda slabša, maternično ustje pa še ni dovolj zrelo za sproženje poroda.


NOSEČNOSTNA SLADKORNA BOLEZEN

Pri neodkriti in nezdravljeni NSB se rodi novorojenček s preveliko porodno težo. Zato gre običajno za dolgotrajnejše in težavnejše porode in lahko nastopi več zapletov ob porodu. Več je carskih rezov in drugih porodniških operacij.
NSB moramo aktivno odkrivati, in sicer z obremenilnimi testi z glukozo. Po novih priporočilih moramo opraviti presejalni obremenilni test v 24. do 28. tednu nosečnosti vsem nosečnicam, razen skupini z zelo majhnim tveganjem (mlajše od 25 let, z normalno telesno težo, brez SB v bližnjem sorodstvu in brez slabe porodniške anamneze). Nosečnicam z velikim tveganjem (NSB že v predhodnih nosečnostih) test opravimo že v prvem trimesečju.
Nosečnice, pri katerih ugotovimo NSB, morajo imeti diabetično dieto in občasne kontrole krvnega sladkorja (pomembne so vrednosti po jedi) pri diabetologu ali družinskem zdravniku. Nosečnost vodi z nekoliko pogostejšimi pregledi njen osebni ginekolog. Zelo pomembne so ultrazvočne kontrole rasti ploda. Če ugotovimo prekomerno plodovo rast ali če so vrednosti krvnega sladkorja po jedi ob diabetični dieti previsoke, je včasih potrebno tudi zdravljenje z injekcijami inzulina do konca nosečnosti. V tem primeru se nosečnica nauči samokontrole krvnega sladkorja in samoaplikacije inzulina.
Porod pri nosečnici z NSB tudi načrtujemo. Če je vse v redu, poroda ne sprožimo pred dopolnjenim 38.tednom nosečnosti, da novorojenček ne bi imel problemov z nezrelostjo pljuč. Kadar ocenimo težo ploda na 3800g in več, porod pa ne poteka normalno hitro, ga dokončamo s carskim rezom. V letih 1992 do 1998 smo pri nosečnicah z NSB porod dokončali s carskim rezom v 21% primerov (pri zdravih nosečnicah v 10%).


NAČRTOVANJE NOSEČNOSTI

Že v začetku smo omenili, kako pomembne so čim bolj normalne vrednosti krvnega sladkorja ob in v prvih tednih po zanositvi. Zato je v primeru nosečnosti in sladkorne bolezni tako pomembno svetovanje pred zanositvijo. Diabetologi in ginekologi se v zadnjem času trudimo, da bi čim bolj na široko razpredli mrežo prekoncepcijskega svetovanja. Vse mlade bolnice s SB bi morali biti poučene o pomenu načrtovane zanositve, torej v času, ko je krvni sladkor idealno urejen. Zanje je tudi posebej pomembno, da v času zanositve in v prvih tednih nosečnosti jemljejo tablete folne kisline in tako zmanjšajo verjetnost nastanka prirojenih napak nevralne cevi pri plodu.
Nosečnice s sladkorno boleznijo morajo v času nosečnosti vse podrediti svojemu zdravju in velika večina jih to tudi z natančnostjo in zavzetostjo počne. Razumljivo je, da morajo imeti bolniški dopust, saj le tako lahko vzpostavijo idealno ravnotežje med vnosom in porabo kalorij, odmerki inzulina in fizično aktivnostjo. Šele po večletnem delu z nosečnicam s sladkorno boleznijo nas bo nekega dne presunilo spoznanje, da z njimi pravzaprav ne delamo v ozračju veselega pričakovanja, kot se to dogaja pri zdravih nosečnicah. Vedno so nekje v ozadju skriti dvomi in strahovi, ali se bo vse v redu izteklo. Zdravniki moramo včasih nosečnici ali obema staršema sporočati slabe novice, ali skupno z njimi reševati težke dileme. Večinoma so te bodoče mamice kljub temu optimistične in vedre, vse brez izjeme pa so pripravljene storiti prav vse, da skupno s svojimi najbližjimi in s svojimi zdravniki pridejo do toliko želenega cilja: zdravega otroka.

Mag. Alenka Sketelj, spec. ginekologije in porodništva
Klinični oddelek za perinatologijo
Ginekološka klinika Ljubljana
Spreminjamo sladkorno bolezen
 
F3Z
 
Be a part...